Traitement
avec chirurgie

Deux méthodes
chirurgicales

Quand savoir s'il est
temps d'opérer?

Lorsque le traitement conservateur ne suffit pas à soulager le patient, quand il devient difficile d’effectuer certaines tâches de la vie courante ou professionnelle, ou si le diagnostic révèle une atteinte sévère, il est temps d’envisager l’opération et de consulter un chirurgien de la main.

doigts qui se retractent

La chirurgie doit être envisagée si les symptômes persistent.

En quoi consiste
le traitement chirurgical?

Quelles sont les différentes techniques proposées?

Deux types d’interventions sont possibles une fois que l’indication chirurgicale est posée, soit la décompression à ciel ouvert et la décompression endoscopique. Bien qu’elles offrent une efficacité comparable, ces méthodes présentent des distinctions importantes en ce qui a trait à la technique opératoire et à la récupération.

La chirurgie conventionnelle

La chirurgie conventionnelle est une chirurgie à ciel ouvert dont le principe est de faire une incision longue de deux à quatre centimètres, dans la paume de la main. Le but est de sectionner le ligament transverse du carpe pour agrandir le canal. Cependant, cette technique impose de sacrifier et de sectionner certaines structures. La peau, le tissu graisseux sous-cutané qui contient souvent des petites fibres nerveuses et le muscle qui se trouve juste au-dessus du ligament transverse du carpe se retrouvent donc sectionnés pour permettre l’accès au ligament transverse du carpe qui est la cible de la chirurgie.

En effet, toutes ces structures se trouvent au-dessus du ligament à sectionner. Cette technique classique soulage habituellement les symptômes neurologiques mais comporte de nombreux inconvénients. En effet, elle sacrifie inutilement des structures importantes et la période de cicatrisation s’en trouve allongée très considérablement. De plus, les risques d’adhérence et de raideur post-opératoire augmentent. La cicatrice dans la paume de la main peut demeurer hypersensible pendant des mois et peut être inesthétique. Une perte de force est une plainte commune après cette chirurgie. La chirurgie traditionnelle est habituellement réalisée pour une main à la fois pour permettre la libre utilisation de la seconde main pour l’hygiène personnelle. La seconde main est rarement opérable avant un délai de trois à quatre semaines après la première main.

La chirurgie minimalement invasive: Chirurgie endoscopique

Il existe d’autres techniques, plus récentes, sophistiquées, et moins invasives qui permettent de sectionner uniquement le ligament transverse du carpe sans aucune incision dans la paume de la main. La peau, le délicat tissu graisseux sous-cutané et les muscles de la main sont donc laissés intacts et le traumatisme chirurgical est donc très limité. Ceci se fait par une très courte incision au niveau du poignet. Ce petit trou permet d’introduire une petite caméra à haute définition à l’intérieur du canal et de visualiser parfaitement le ligament transverse du carpe. Le ligament est alors sectionné dans le but de l’allonger avec une petite lame rétractable, sous contrôle visuel direct de la caméra.

C’est une intervention très sécuritaire qui permet d’avoir une récupération beaucoup plus rapide, et ce, avec beaucoup moins de douleur, de raideur, en plus de réduire le risque d’avoir une cicatrice douloureuse dans la paume. Les conséquences de l’intervention sont tellement réduites que cette technique moderne permet même d’opérer les deux mains en même temps. La période de convalescence est quatre fois plus rapide que suite à une chirurgie traditionnelle ouverte.

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Quelles sont les techniques
endoscopiques possibles?

Quelles sont les différentes techniques proposées?

L’endoscopie du canal carpien a déjà fait ses preuves depuis des décennies et il existe même au moins deux types de chirurgie endoscopique. La plus récente est la technique «uni-portale» qui succède à celle dite «bi-portale».

La technique endoscopique à une seule incision décrite par le Dr Agee

La plus récente technique de chirurgie endoscopique fait appel à une seule courte incision d’un centimètre au niveau du pli du poignet. Cette technique «uni-portale» a été décrite par le Dr. Agee et porte son nom. Elle requiert un équipement spécialisé. Ses avantages sont: une seule et très courte incision à l’avant-bras et une parfaite visualisation des structures anatomiques. Le poignet reste droit, c’est-à-dire dans une position anatomique, durant toute la durée de l’intervention. Cela réduit donc les risques opératoires (l’extension du poignet utilisée par la technique «bi-portale» décrite plus loin déplace, en effet, le nerf médian).

La technique endoscopique de Chow

L’autre technique de chirurgie endoscopique est dite «bi-portale» car elle requiert deux incisions, soit l’une au poignet et une autre dans la paume de la main. Elle est appelée la technique de «Chow». Malheureusement, cette technique impose que le poignet soit installé en hyper-extension pendant l’opération, ce qui a tendance à déplacer les structures, et en particulier, déplacer le nerf médian qui vient se coller sur le ligament transverse. Le risque de complications est, selon certains spécialistes, un peu plus élevé qu’avec la technique «uni-portale».

Quels sont les avantages de
la décompression endoscopique?

La libération par voie endoscopique offre des avantages significatifs en termes de confort et de productivité. En raison de son caractère moins invasif, elle occasionne moins de douleurs et de désagréments pour le patient et permet un soulagement des symptômes, une récupération motrice et un retour aux activités courantes beaucoup plus rapides.

  • Anesthésie locale: La libération endoscopique est pratiquée en ambulatoire sous anesthésie locale. Cette méthode facilite la prise en charge du patient et limite les désagréments liés au jeûne et à l’anesthésie.
  • Minimalement invasive: La méthode endoscopique, contrairement à la méthode à ciel ouvert, n'endommage pas les structures interposées entre la peau et le ligament. L’incision est beaucoup plus petite et ne nécessite pas de points de suture ou de soins postopératoires particuliers.
  • Courte intervention: L’intervention en salle d’opération ne dure qu’une dizaine de minutes. Le patient peut quitter quelque temps après et débuter plus rapidement le processus de convalescence.
  • Récupération plus rapide: Puisqu’elle occasionne un traumatisme moindre, la décompression par voie endoscopique permet un retour beaucoup plus rapide à la vie normale. La reprise de la conduite et du travail se fait en moyenne quatre fois plus rapidement.
  • Diminution des douleurs: Les douleurs cicatricielles sont considérablement réduites par la technique endoscopique, ce qui limite les désagréments liés à la prise d’analgésiques narcotiques.
  • Permet de traiter les deux mains: La méthode endoscopique permet de traiter les deux mains lors de la même séance, ce qui raccourcit significativement la période de convalescence.

Comparaison des deux méthodes chirurgicales

Méthode à ciel ouvert Méthode par endoscopie
Principe Incision de 3 à 4 cm dans la paume de la main Incision de 1 cm dans le poignet
Type d’anesthésie Locale Locale
Durée de la chirurgie 15 à 30 minutes 10 minutes
Possibilité d’opérer les 2 mains lors de la même séance Non Oui
Points de suture Oui Non
Douleur Modérée Inconfort léger
Cicatrices Oui. Souvent douloureuses ou hypersensibles pendant des mois. Minimes
Adhérences et raideur postopératoires Fréquentes Rares
Reprise des activités courantes Quelques semaines après la chirurgie 24 à 48 heures après la chirurgie
Reprise du travail léger 2 à 3 semaines 48 heures
Reprise du travail lourd 3 à 6 mois 4 à 6 semaines
Rééducation Oui Non
Taux d’efficacité Élevé Élevé
Risque de complications Faible à modéré Faible
Risques de récidives Faible Faible
Taux de satisfaction Modéré à élevé Supérieur

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Convalescence postopératoire
et arrêt de travail

Lors de la convalescence, il est important de ne pas porter d’orthèse. Il est en effet primordial que le nerf se mobilise et glisse librement dans le poignet immédiatement après la chirurgie. La chirurgie a créé une plaie interne dans le ligament qui va cicatriser. La cicatrisation se fait avec de la fibrose et le nerf pourrait avoir tendance à se prendre dans la cicatrice. Pour éviter cela, il est important de bouger rapidement le poignet et les doigts et donc, de ne pas porter d’orthèse. Moins la technique chirurgicale est invasive, moins il y aura de douleur et d’enflure après la chirurgie et plus il sera confortable pour le ou la patiente de mobiliser son poignet et donc de prévenir les adhérences.

Selon la technique opératoire choisie et le type d’activité professionnelle ou de loisir, la durée de la convalescence varie entre quelques jours, ou quelques semaines, et plusieurs mois.

Pour les patients ayant choisi la chirurgie endoscopique, le retour au travail pourra se faire plus rapidement après la chirurgie. Les personnes ayant un travail relativement léger pourront reprendre leur activité professionnelle au bout d’une à deux semaines. Les travailleurs qui effectuent des travaux physiques lourds attendront probablement six semaines de cicatrisation, après une chirurgie endoscopique, avant de pouvoir retourner à leur emploi. Après chirurgie conventionnelle, ce délai se prolonge et peut aisément atteindre trois à six mois par main.

  • Activités de la vie quotidienne et hygiène: Avec l’approche endoscopique, les patients peuvent conduire, s’habiller, et s’alimenter eux-mêmes immédiatement après la chirurgie, dès que leur main est réveillée. La chirurgie endoscopique épargne complètement la paume de la main, alors que la chirurgie classique ouverte laisse souvent une cicatrice qui demeure hypersensible pendant des semaines, dans une région très exposée de la main.
  • La pratique sportive: Cette dernière sera retardée en fonction du type d’activité. Pour le vélo, ou le golf, il faut compter environ trois à quatre semaines. Pour les activités physiques lourdes comme faire des pompes (push-up) ou reprendre un travail physique très lourd, il faut compter plutôt quatre à six semaines après la chirurgie endoscopique et plutôt trois ou six mois après la chirurgie classique.

Reprises des activités sportives

Méthode à ciel ouvert Méthode par endoscopie
Golf 3 mois 1 mois
Tennis 3 à 6 mois 4 à 6 semaines
Vélo 3 mois 4 semaines
Ski 3 mois 3 semaines
Yoga 3 à 6 mois 4 semaines

Les données fournies sont à titre indicatif seulement. Le temps de récupération et les délais de reprise d’activités personnelles et professionnelles peuvent varier d’un patient à l’autre.

Quelles sont les
complications possibles

La décompression du tunnel carpien est une opération très sécuritaire, mais comme toute intervention chirurgicale, elle comporte certains rares risques de complications. La meilleure façon d’optimiser les chances de succès de sa chirurgie est de confier ses mains à un chirurgien expérimenté, spécialisé dans le traitement du membre supérieur.

  • Infection: L’infection est rare mais peut être causée par le fait que des bactéries traversent la peau, dès qu’il y a eu une incision cutanée. Ces bactéries peuvent proliférer et causer une infection. Le taux d’infection après une chirurgie de ce genre est de moins de 1% et est encore plus bas avec la chirurgie moins invasive qui abime moins les tissus. Les problèmes de cicatrisation sont plus rares avec la chirurgie endoscopique.
  • Raideur: La raideur du poignet après la chirurgie est essentiellement liée à la cicatrisation et à la fibrose cicatricielle. Elle est encore très rare avec la chirurgie endoscopique puisque le patient peut bouger immédiatement. La raideur des doigts et du poignet est exceptionnelle. La rééducation est rarement requise après la chirurgie endoscopique du canal carpien. En revanche, plusieurs semaines de rééducation sont souvent prescrites quand la chirurgie est pratiquée de manière conventionnelle.
  • C.R.P.S.: Le C.R.P.S. (Complex Regional Pain Syndrome) est un syndrome douloureux complexe qui est localisé dans une région spécifique. Il s’agit d’une réaction amplifiée et disproportionnée du corps à un traumatisme douloureux comme par exemple au traumatisme chirurgical. C’est une complication très rare avec la chirurgie du canal carpien, et encore plus rare avec la chirurgie endoscopique puisque celle-ci est moins délabrant et moins agressive. Il importe que votre spécialiste de la main reconnaisse rapidement tout symptôme de SDRC (Syndrome douloureux régional complexe) pour le traiter.
  • Lacération nerveuse: La lacération nerveuse, c’est à dire la section du nerf médian ou d’une de ses branches, en partie ou en totalité, est une complication rare. Il est fondamental de choisir un chirurgien très expérimenté. Le chirurgien prudent n’hésitera pas à convertir l’approche endoscopique en chirurgie ouverte chez les patients pour qui la chirurgie endoscopique n’est pas possible.

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Récidives et résultats
à long terme

La chirurgie endoscopique et la chirurgie traditionnelle permettent de décomprimer efficacement le nerf médian dans le canal carpien. Habituellement, les résultats de la chirurgie sont permanents.

Cependant, dans un pourcentage limité de cas, les symptômes peuvent réapparaitre quelques années plus tard. C’est ce qu’on appelle une récidive. Elle est souvent liée à une maladie sous-jacente, telle que le tabagisme, l’hypothyroïdie, l’insuffisance rénale ou le diabète. Elle peut aussi être liée à une prise de poids importante ou encore a des adhérences. Les taux de récidive rapportés par les études sont très variables parce que la définition de la récidive varie d’une étude à l’autre. Il est raisonnable de l’estimer entre 5% et 10%.

Il est possible également, selon la sévérité de l’atteinte du nerf médian, que la récupération et le soulagement après la chirurgie soient incomplets. Il ne s’agit pas dans ce cas d’une récidive puisque le terme «récidive» implique la réapparition de symptômes résolus. Ceci est plus commun lorsque la compression du nerf médian est présente depuis longtemps (des mois ou des années).

Lorsque des études de conduction nerveuse et un électromyogramme sont répétés après une chirurgie de décompression, il est fréquent d’observer une amélioration de la conductivité nerveuse mais sans normalisation complète. Il ne faut pas s’en inquiéter. Cela ne justifie pas une ré-intervention. L’indication de procéder à une nouvelle chirurgie ne repose que sur l’examen clinique et sur les symptômes rapportés par le patient.

Les causes d'échec possibles
de la chirurgie

La grande majorité des patients opérés pour un syndrome du tunnel carpien sont satisfaits des résultats de leur chirurgie. Toutefois, quoique rarement, l’intervention peut échouer, mener à une amélioration partielle des symptômes ou empirer la condition. Voici ce qui peut expliquer l’échec d’une chirurgie de décompression du canal carpien.

  • Mauvais diagnostic: S’agissait-il réellement du syndrome du tunnel carpien? Les symptômes du STC peuvent être confondus avec ceux d’autres pathologies, comme le syndrome du lacertus, la névrite ou la polyneuropathie et la radiculopathie cervicale. Le patient peut également souffrir d’une compression multiple, c’est-à-dire que le nerf se trouve comprimé à différents endroits. Trop souvent, l’examen neurologique est limité au poignet alors que le bras en entier devrait être examiné. Le chirurgien doit enfin dresser l’éventail complet des antécédents médicaux du patient pour déterminer tous les facteurs de risques possibles, comme le diabète, l’hypothyroïdie, des douleurs cervicales, de la faiblesse aux doigts, etc.
  • Chirurgie mal exécutée: L’une des causes possibles de l’échec de l’opération est la décompression incomplète du ligament carpien transverse. Heureusement, cela n’arrive que très rarement lorsqu’un chirurgien de la main chevronné effectue l’intervention. Des complications lors de l’opération peuvent aussi se produire, par exemple lorsque des structures nerveuses comme le nerf médian ou l’un de ses rameaux, comme la branche motrice récurrente ou le rameau cutané palmaire, sont accidentellement endommagés durant l’opération. L’arcade palmaire (artères) et les tendons fléchisseurs des doigts sont aussi à risque. Par ailleurs, certains patients présentent des variations anatomiques qui comportent des risques accrus de blessures opératoires. Chaque intervention devrait donc être effectuée par un chirurgien d’expérience qui portera attention à cette possibilité. Plus un chirurgien a de l’expérience, plus les risques de complications décroissent.
  • Malchance: Certaines complications sont parfaitement imprévisibles. Par exemple, l’infection de la plaie survient dans 1 % des cas. Des problèmes de guérison de la plaie peuvent prolonger le processus de convalescence. Aussi, certains patients développent des cicatrices hypertrophiques ou douloureuses. La douleur neurogène chronique, comme l’algoneurodystrophie (syndrome régional douloureux complexe), peut aussi survenir, même si cela se produit rarement après une opération du canal carpien. Certains patients souffrent aussi de douleur pilier, c’est-à-dire de la douleur dans la paume de la main à la suite de la division du ligament carpien transverse, et ce, pendant des mois après l’intervention. Cette douleur se dissipe habituellement avec le temps, mais dans certains cas, elle peut être permanente.
  • Faiblesse de la fonction nerveuse: Parfois, le nerf lésé peine à se remettre de la décompression chirurgicale, même si celle-ci a été parfaitement exécutée. Ceci peut être causé par des dommages nerveux permanents à la suite d’une compression sévère du nerf ou d’une attente prolongée avant d’obtenir le traitement nécessaire. Dans certains cas, le patient a reçu trop d’injections de cortisone pour gérer ses symptômes sans traiter la cause réelle du problème, ce qui peut causer des symptômes irréversibles. Le test de conduction nerveuse sert à évaluer la fonction nerveuse avant et après l’opération. Les résultats de ce test permettent de savoir à quel point le nerf est compromis avant l’intervention. Malheureusement, ce test ne fournit aucune garantie quant au rétablissement de la fonction nerveuse.

Les différentes
techniques chirurgicales

Ce que vous
devez retenir

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Quand la chirurgie est-elle nécessaire?

La décompression chirurgicale est recommandée dans le cas où les symptômes persistent ou s’aggravent malgré une prise en charge conservatrice (attelle, repos, exercices). La chirurgie doit être envisagée sans tarder si le patient présente une faiblesse, une perte de sensibilité ou altération de sa motricité.

Quelles options chirurgicales sont offertes?

La méthode conventionnelle, également appelée méthode à ciel ouvert, consiste à sectionner le ligament en passant par une incision dans la paume de la main. La décompression endoscopique a recours à une caméra et des instruments miniaturisés introduits à travers une mini-incision localisée dans le pli du poignet pour libérer le nerf comprimé.

Pourquoi la décompression endoscopique est-elle privilégiée?

La décompression par voie endoscopique offre des avantages significatifs en termes de confort et de récupération. La chirurgie se réalise en quelques minutes et elle ne nécessite aucun point de suture. La cicatrisation se fait beaucoup plus rapidement ce qui permet au patient de reprendre ses activités dans des délais moindres. En outre, la technique permet d’opérer les deux mains lors de la même séance.

Y a-t-il des risques que la chirurgie échoue?

Lorsque la chirurgie est confiée à un chirurgien d’expérience dont la pratique est exclusivement dévouée au traitement du membre supérieur, les risques de complications ou d’échec de la chirurgie sont extrêmement faibles.

Guide médical
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